FORMULARIO DE CONTACTO
ESTA SOLICITUD SOLO ES VÁLIDA SI EL USUARIO SE ENCUENTRA EN UNA DE ESTAS CUATRO CONDICIONES: 1. Embarazo 2. Menor de Edad 3. Mayor de 60 años 4. Discapacidad
Seleccione a cual grupo pertenece el usuario*
Seleccione
Discapacidad
Embarazada
Mayor de 60 años
Menor de edad
Tipo de documento*
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Adulto sin Identificacion
Carnet Diplomático
Cedula de Ciudadania
Cedula de Extranjeria
Certificado Nacido Vivo
Menor sin Identificacion
No. Unico de Id. Personal
Pasaporte
Per Especial Permanencia
Permiso por Protección Temporal
Registro Civil
Salvo Conducto
Tarjeta de Identidad
IDENTIFICACION*
NOMBRE COMPLETO*
CELULAR*
Dirección*
IPS*
Seleccione
AEROPUERTO
BELEN
BELISARIO
BOCONO
CLARET
COMUNEROS
CUNDINAMARCA
DIVINA PASTORA
DOMINGO PEREZ
EL CERRITO
EL CONTENTO
EL RODEO
EL SALADO
GUIAMARAL
LA ERMITA
LA LIBERTAD
LOMA DE BOLIVAR
LOS OLIVOS
NIÑA CECI
OSPINA PEREZ
PALMERAS
POLICLINICO DE JUAN ATALAYA
PUENTE BARCO LEONES
SAN LUIS
SAN MARTIN
SAN MATEO
SANTA ANA
SEVILLA
TOLEDO PLATA
Tipo de cita*
Seleccione
Higienista oral
Medicina general
Odontología
Correo electrónico*
Adjunte fotocopia del documento del paciente (Máximo 2MB)*
Peso maximo del archivo 9 MB
PARA CONTINUAR DEBE ACEPTAR LAS DOS AUTORIZACIONES SIGUIENTES:
Autoriza el envío por correo electrónico de la cita médica*
Autoriza el tratamiento de responsable de sus datos por parte de la ESE IMSALUD de acuerdo a la política de tratamiento de datos *
Por favor diligencie correctamente sus datos de contacto (Celular y correo electrónico). La ESE Imsalud le enviará la respuesta a su solicitud muy pronto
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